Signaler un Événement Indésirable (EI) en ESSMS

• Toute autre personne en charge de la qualité / gestion des risques
• Pré-requis : disposer des connaissances de base en gestion des risques associés aux soins
• Délais d’accès : deux mois maximum après contractualisation

• Connaître les obligations légales et les évolutions récentes en matière d’événement indésirable (EI)
• Identifier les différents types d’événements indésirables en ESSMS
• Réagir face à un EI : alerter, tracer, signaler
• Analyser les causes d’un Événement Indésirable Grave (EIG) pour améliorer la qualité
• Développer un circuit de déclaration des Événements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) et s’approprier les outils internes et externes de déclaration (fiche, logiciel, portail)

Comprendre les événements indésirables : définitions et enjeux

• Définition d’un Événement Indésirable (EI)
• Définition d’un Événement Indésirable Grave (EIG)
• Focus sur l’Événement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS)
• Différences entre EI / EIG / EIAS / EIGS
• Pourquoi signaler ? Prévention, qualité, sécurité, responsabilité

Connaître le cadre réglementaire du signalement

• Réglementation générale sur les EIG : les 11 catégories officielles
• Réglementation spécifique aux EIGS / EIAS
• Les décrets de novembre et décembre 2016
• Les exigences du référentiel de certification qualité
• Ce que dit la loi sur le rôle du professionnel :
  • Qui déclare ?
  • À quel moment ?
  • Quelle traçabilité est attendue ?

Mettre en place un processus de signalement efficace dans l’établissement

• Identifier les acteurs du processus : professionnels de terrain, encadrement, direction, référents qualité
• Présenter les outils : fiche de signalement, logiciels, registres, portail national
• Le rôle de la Fiche d’Événement Indésirable Grave (FEIG) dans le système de management qualité
• Définir le circuit de déclaration interne (qui, quand, comment ?)

Traiter et analyser les événements indésirables

• L’analyse d’un EIG : quand, par qui, comment ?
• Méthodes d’analyse utilisées : Arbre des causes, ALARM, ORION
• Réunions d’analyse : REX / CREX
• Mise en place d’un plan d’action correctif
• Simulation d’un cas d’analyse (exercice collectif)

Définir au sein de son établissement un circuit de déclaration des Événements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS)

• Exemple de circuit schématisé à personnaliser
• Le rôle de la gouvernance
• Positionner les EIGS dans le cadre plus large de la gestion des EIAS : articulation, complémentarité, priorisation
• Lever les freins : peur de sanction, culpabilité, hiérarchie
• Valoriser une culture de transparence et d’apprentissage
• Mettre en place un climat de confiance

Conclusion, bilan de la formation

• Apports théoriques et méthodologiques
• Étude de cas en groupe
• Mises en situation
• Conception d’outils

• Nombre moyen de stagiaires : 12
• Accessibilité : inclusion des personnes en situation de handicap
• Référent handicap : Marie GUILMART / marie.guilmart@armonis.fr
• Formation proposée exclusivement en intra en présentiel ou distanciel
• Validation de la formation : Quizz, cas pratique, certificat de réalisation

• Test de positionnement
• Évaluation des acquis (Quizz, exercices, études de cas, mises en situation)
• Évaluation de l’impact de la formation

Profil du formateur : Expert en gestion des risques